For Meds : Suara Jantung

Siklus jantung terbagi 2, yaitu kontraksi (systole) dan relaksasi (diastole). Selama fase sistol, darah diejeksikan dari ruangan jantung dan selama diastol, ruang jantung terisi darah. Sistol ventrikel menyebabkan penutupan katup mitral dan trikuspid. Diastol ventrikel menyebabkan penutupan katup aorta dan pulmonal.

Suara jantung dapat terdengar akibat turbulensi darah yang terkait dengan penutupan katup. Getaran merambat melalui jaringan di dekatnya ke dinding dada, sehingga dapat terdengar di stetoskop. 


Suara jantung pertama (S1) muncul saat awal dari sistol ventrikel saat volume ventrikel maksimal. S1 menggambarkan peningkatan kurva tekanan ventrikel  di mana tekanan ventrikel menjadi lebih tinggi daripada tekanan atrial dan katup mitral dan trikuspid menutup. Hal ini berkaitan dengan kompleks QRS pada EKG. Sering dideskripsikan sebagai bunyi "lup." suara S1 cenderung lebih keras dan sedikit lebih lama dibandingkan dengan S2.

Suara jantung kedua (S2) muncul di akhir sistol ventrikel pada saat  dicrotic notch muncul pada kurva tekanan ventrikel. Periode antara S1 dan S2 menggambarkan sistol ventrikel. Sering dideskripsikan sebagai bunyi "dup." Periode S2 lebih singkat dibandingkan S1 karena katup semilunaris lebih tegang daripada katup AV, sehingga katup ini bergetar lebih singkat daripada AV. 

sumber : aneskey.com

Pada orang dewasa normal, laju jantung sekitar 60 sampai 100 denyut per menit. Periode antara S1 dan S2 (sistol) lebih pendek dibandingkan antara S2 dan S1 berikutnya (diastol). Saat denyut jantung meningkat, periode diastol memendek. Saat denyut jantung mencapai 120 denyut per menit, periode antara sistol dan diastol menjadi hampir sama. Pada laju denyut jantung normal, S1 dikenali dengan karakternya yang mengikuti jeda pada diastol. Pada laju yang lebih cepat, diferensiasi S1 dan S2 menjadi lebih sulit.
Terdapat cara untuk membedakan suara S1 dan S2, di antaranya :
-auskultasi pada apeks, saat suara pertama muncul, stetoskop dapat merespon bergerak keluar
-auskultasi pada linea sternalis kiri hingga kiri bawah atau apeks. di mana terjadi perubahan besar detak S2 dan S1. Pada Apeks atau linea sternalis kiri bawah, S1 lebih besar daripada S2.

 Yang diamati saat auskultasi jantung:
-frekuensi
-intensitas
-kualitas
-durasi

 Komponen utama yang terdengar pada suara jantung pertama berhubungan dengan penutupan katup mitral dan trikuspid. Penutupan katup mitral adalah komponen yang paling pertama terdengar, paling keras di apeks. Katup trikuspid merupakan komponen dengan volume yang rendah, terbaik terdengar di linea sternalis kiri. Split dari suara jantung pertama dapat terjadi saat bunyi kedua komponen terdapat jarak yang dapat bisa dibedakan. Pada split yang normal, komponen mitral dan trikuspid berjarak sekitar 0,02 detik dan split pada suara jantung pertama dapat terdengar pada 85% orang normal.

Suara jantung kedua memiliki dua komponen yaitu, aorta (suaranya lebih kencang dan lebih awal, terdengar keras pada basis jantung kanan), dan pulmonal (terdengar keras pada basis jantung kiri).
Split pada S2 biasanya terdengar saat inspirasi dan menjadi satu suara saat ekspirasi; paling jelas terdengar di basis jantung kiri. Split paradoks terjadi saat kebalikan urutan penutupan katup, di mana katup pulmonal lebih dulu menutup  daripada aorta. Selama inspirasi satu suara, tapi ekspirasi menjadi split. Hal ini dapat terjadi saat penutupan aorta yang tertunda akibat peningkatan volume atau beban pada ventrikel kiri atau defek konduksi yang memperlambat depolarisasi ventrikel kiri.

Murmur merupakan bising menetap yang dapat didengarkan pada sistol, diastol atau keduanya. Murmur dapat dihasilkan akibat salah satu dari beberapa faktor :
1. regurgitasi balik melewati katup yang bocor
2. aliran melewati katup yang menyempit atau defek (bisa juga lewat septal defek)
3. laju aliran darah yang sangat meningkat
4. vibrasi dari struktur jantung ( seperti korda tendinae)
5. aliran kontinyu melalui shunt arterivenosa

Murmur diklasifikasikan menjadi 1-6 skala untuk sistol dan 1-4 untuk diastol
1. tidak terdengar selama beberapa detik pertama
2. terdengar segera, tetapi menghilang
3. keras, tanpa thrust atau trill
4. keras, dengan thrust atau trill
5. keras, dengan thrust atau trill, dan terdengar dengan chestpiece
6. keras, dengan thrust atau trill, dan terdengar dengan chestpiece yang terlepas dari dinding dada

thrust adalah sensasi palpable, kadang visible, yang intermiten pada area auskultasi.
Trill adalah sensasi palpable kontinyu (seperti saat kucing mendengkur (purr))

Suara jantung ketiga (S3) terdengar sesaat setelah suara kedua, dan muncul pada awal diastol, disebabkan karena deselerasi darah yang cepat, selama pengisian ventrikel. S3 menunjukkan penurunan pengembangan ventrikel atau peningkatan ventricular diastolic volume. Hal ini normal pada anak dan dewasa muda yang meningkat volume diastoliknya. S3 patologis dapat terdengar pada pasien coronary artery disease, cardiomyopathy, kegagalan katup, shunt seperti pada VSD atau PDA.

Suara jantung keempat (S4) merupakan suara dengan frekuensi rendah sebelum suara jantung pertama. Suara ini sering disebut sebagai atrial gallop, presystolic gallop dan S4 gallop. Bunyinya terjadi pada akhir diastol yang muncul selama fase pengisian saat kontraksi atrium. S4 patologis terjadi pada penyakit miokard primer, coronary artery disease, hipertensi, stenosis pulmonal dan aorta.

Saat S3 dan S4 muncul, dengan heart rate normal, terjadi 4 suara dalam ritem kuadrupel. S3 dan S4 terdengar seperti suara diastol yang keras yang diketahui sebagai summation gallop.

Suara Ejeksi merupakan suara klik frekuensi tinggi yang muncul setelah suara pertama, dengan onset ejeksi ventrikel. Suara ini diproduksi pembukaan katup semilunar aorta atau pulmonal. Ejeksi aorta terdengar pada stenosis aorta valvular, insufisiensi aorta, koarktasio aorta, aneurysm aorta asenden. Ejeksi pulmonal biasanya terdengar pada pasien hipertensi pulmonal, ASD dengan emboli pulmonal, hipertiroid, atau kondisi yang menyebabkan pembesaran arteri pulmonal.

Mid-systolic clicks merupakan suara frekuensi tinggi yang muncul pada sistol, tetapi setidaknya 0,14 detik setelah suara pertama, di mana merupakan salah satu penyebab tersering dari prolaps katup mitral. Klik ini paling baik terdengar di apeks.

Opening Snap merupakan suara pendek, frekuensi tinggi yang muncul setelah suara jantung kedua pada awal diastol. Paling sering disebabkan karena pembukaan katup mitral akibat stenosis atau kekauan atau peningkatan aliran (seperti di VSD atau PDA). Paling baik didengar di apeks maupun linea sternalis kiri. Selama inspirasi, opening snap dari mitral lebih halus karena penurunan darah yagn kembali ke ventrikel kiri. Pada ASD, terjadi peningkatan aliran lewat trikuspid, sehingga snap trikuspid dapat terdengar dan lebih keras saat inspirasi.

Murmur sistolik merupakan bising kontinyu yang dapat terdengar selama sistol (periode S1-S2). Penyebeab yang sering adalah aliran maju aorta atau pulmonal atau aliran regurgitasi dari mitral atau trikuspid. Murmur sistolik dapat normal pada bayi dan anak, atau pada peningkatan aliran darah pada kehamilan.

• Murmur sistolik awal, muncul pada suara pertama yang memuncak pada sepertiga awal sistol. Penyebab paling sering adalah VSD kecil. Bunyi tersebtu dapat terjadi karena saat ejeksi berlanjut dan ukuran ventrikel mengecil, defek kecil tersebut tertutup, menyebabkan murmur semakin menghilang. tipe VSD pada anak ini dapat menghilang seiring bertambahnya usia.
• Murmur sistolik tengah, muncul setelah suara pertama di pertengahan sistol dan berhenti pada separuh suara jantung kedua. Bunyinya cenderung crescendo (mengeras dan memelan secara simetris). Sering disebut dengan murmur ejeksi, dan dapat terjadi akibat aliran maju darah, melewati katup normal, sempit, atau iregular (contohnya pada stenosis aorta atau pulmo). Murmur ini dapat terjadi pada individu normal (usia muda, dengan aliran darah yang lebih deras pada katup normal), stenosis aorta atau pulmoner,
• Murmur sistolik akhir, muncul pada akhir sistol, meluas hingga suara kedua. Murmur ini  terjadi pada regurgitasi, di mana terjadi aliran balik darah pada katup inkompeten dan sering terdengar pada prolaps katup mitral. Suara dapat diidentifikasi sebagai murmur frekuensi tinggi, terdengar paling baik di apeks, menjalar ke aksilla atau batas linea sternalis kiri. 
• Murmur pansistolik, merupakan murmur yang terdengar kontinyu pada sistol dari S1 hingga S2. Paling sering terdengar pada regurgitasi mitral, regurgitasi trikuspid, dan VSD. Murmur konstan melalui sistol karena tekanan menetap tinggi pada ruangan ejeksi daripada ruangan penerima darah.

Murmur Diastolik terbagi menjadi :
murmur diastolik awal, bunyi pada suara jantung kedua dan memuncak pada sepertiga awal diastol. Penyebab tersering di antaranya regurgitasi aorta atau pulmoner. Pada regurgitasi aorta, bunyi berfrekuensi tinggi, dan terdengar paling jelas pada titik Erb (SIC 3, ujung sternal kiri), menjalar ke apeks, menyusuri batas kiri sternal. Murmur regurgitasi pulmonal muncul dengan sedikit delay setelah S2. Kualitas suara cenderung kasar, terdengar paling baik di basis jantung kiri dan menjalar hingga batas sternum kiri. Murmur ini berdurasi pendek dan terdengar lebih baik saat inspirasi.

Murmur diastolik tengah, muncul setelah suara jantung kedua dan memuncak pada pertengahan diastol. Penyebab paling sering adalah mitral atau trikuspid stenosis. Bunyi berfrekuensi rendah crescendo-decrescendo rumble terdengar di apeks (pada mitral) atau batas sternum kiri (pada trikuspid) dengan bell. Pada mitral stenosis dapat terdengar 3 suara berbeda pada auskultasi, yaitu suara jantung pertama, opening snap, dan murmur mid diastolik terkadang.

murmur diastolik akhir, muncul pada akhir diastol memuncak di sepertiga akhir, dan meluas hingga suara jantung pertama. Paling sering merupakan komponen dari mitral atau trikuspid stenosis. cirinya frekuensi rendah dengan rumble.

murmur pandiastolik, muncul pada suara jantung kedua dan meluas pada diastol. Bunyi ini dapat muncul pada regurgitasi aorta kronik (keparahan mild-moderate), atau saat murmur diastolik awal (cth. regurgitasi aorta akut parah) bersamaan dengan murmur mid-late diastolik (contoh: mitral stenosis). Murmur pan diastolik dapat muncul sebagai suara "mesin" kontinyu melewati sistol dan diastol. Hal ini dapat disebabkan hubungan ekstrakardiak antara sirkulasi sistemik dan pulmonal. Sebagai contoh, PDA (patent ductus arteriosus) yang merupakan koneksi persisten antara aorta dan arteri pulmonalis. Contoh lain adalaah malformasi arterioveous.

Pericardial friction rub, memiliki 3 suara, yaitu 1 sistol dan 2 diastol. Bunyi pada diastol muncul pada awal dan akhir periode. Ciri suaranya adalah seperti bergesekan, atau berderit, biasanya frekuensi tinggi, terdengar paling baik dengan diafragma. Pericardial rub merupakan tanda dari inflamasi perikardial, yang dapat terdengar pada perikarditis infektif, myokard infark, pasca operasi jantung atau trauma, demam rematik. Paling jelas terdengar pada batas kiri sternal, dengan posisi pasien leaning forward atau supinasi dan ekpirasi dalam.


Sumber :
- 3M Litmann Learning Institute
- Guyton & Hall Textbook of Medical Physiology. 11th ed. (2006)
- Tortora & Derrickson Principles of Anatomy & Physiology. 13th. ed. (2012)